Attestation de consignation pour travaux
(d’après la publication UTE C 18-510)
Établissement  :  …. 	N˚ 
Exploitation  :  …

Le  chargé  de  travaux,  M.  …	Habilitation  …
Des  établissements  ou  services  :  …
Est  chargé  de  l’exécution  des  travaux  suivants  :  …
Sur  l’installation  ci-après  :  …

Le  chargé  de  consignation,  M.  …Tél.  :  …
Atteste,  qu’en  vue  de  l’exécution  de  ces  travaux,  il  a  consigné  :  …	

Le  chargé  de  travaux  doit  considérer  comme  étant  sous  tension  tout  ouvrage  élec- trique  autre  que  ceux  dont  la  consignation  lui  est  certifiée  par  la  présente  attestation ou  par  d’autres  attestations  en  sa  possession. 
Le  chargé  de  travaux  pourra  travailler  après  avoir  pris  les  mesures  de  sécurité  qui lui  incombent  (vérification  d’absence  de  tension,  mise  à  terre  et  en  court-circuit). 	
Dispositions particulières
L’avis  de  fin  de  travail  devra  être  rendu  au  plus  tard  le  …à  …  h  …  min 
Le  délai  de  restitution  des  installations  en  cas  d’urgence  est  de  …  h  …  min 	
Attestation  délivrée  le  …  à  …  h  …  min  au  chargé  de  travaux  qui  s’engage  à  res- pecter  les  prestations  de  sécurité  en  vigueur.

Signatures 	{Le  chargé de  consignation 
ou 	{
numéro  du  message	{Le  chargé  de  travaux 	

Dispositions  particulières  du  chargé  de  travaux  : 
1. Les  mises  à  terre  et  en  court-circuit  placées  par  le  chargé  de  consignation  aux points  suivants  :  ont  été  reconnues  valables  par  le  chargé  de  travaux  pour  la  protection  de  sa  zone de  travail. 
2. 
Note  :  Cette  attestation  ne  concerne  que  la  consignation  électrique.  On  peut  cependant s’inspirer  de  cet  imprimé  pour  les  autres  types  de  consignation  (mécanique, pneumatique, etc).